Bulletin d'affiliation en ligne / Nous rejoindre

1. Coordonnées

1er membre

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Code postal *

Commune *

Adresse e-mail *

Téléphone/Gsm *

(le cas échéant) 2ème membre de la famille sous le même toit

Nom

Prénom

Date de naissance

(le cas échéant) 3ème membre de la famille sous le même toit ou -16 ans

Nom

Prénom

Date de naissance

2. Type d'affiliation

1er membre *

Cyclo/VTT/Gravel uniquement - pour un total de 60 euros (20 euros de club Audax + 40 euros FFBC)
Cyclo/VTT/Gravel et marcheur - pour un total de 60 euros (20 euros de club Audax + 40 euros FFBC)
Marcheur uniquement - pour un total de 28 euros (20 euros de club Audax + 8 euros de marche)

(le cas échéant) 2ème membre de la famille sous le même toit

Cyclo/VTT/Gravel uniquement - pour un total de 10 euros (10 euros FFBC)
Cyclo/VTT/Gravel et marcheur - pour un total de 10 euros (10 euros FFBC)
Marcheur uniquement - pour un total de 8 euros (8 euros de marche)

(le cas échéant) 3ème membre de la famille et plus

Cyclo/VTT/Gravel uniquement - pour un total de 0 euro
Cyclo/VTT/Gravel et marcheur - pour un total de 0 euro
Marcheur uniquement - pour un total de 8 euros (8 euros de marche)

(le cas échéant) Moins de 16 ans

Cyclo/VTT/Gravel uniquement - pour un total de 15 euros (15 euros FFBC)
Cyclo/VTT/Gravel et marcheur - pour un total de 15 euros (15 euros FFBC)
Marcheur uniquement - pour un total de 8 euros (8 euros de marche)

Audax - Sympathisant

20 euros

3. Total à payer

Indiquer ci-dessous le montant à payer (additionner les montants dûs pour le 1er membre et les éventuels autres membres) *

*

Je m'engage à payer ce montant dans les meilleurs délais par virement au compte UAT ASBL Union Audax Tournai - IBAN/ BE 52 3750 8381 0709

4. Traitement des données à caractère personnel

*

En complétant ce formulaire, je consens à ce que la Royale Union Audax Tournai asbl collecte et utilise mes données personnelles (nom, prénom, adresse, email et tel.) afin de me contacter. Les données fournies seront conservées jusqu’au 30 juin 2028 . Je peux retirer mon consentement à tout moment et je dispose de droits d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation, d'opposition et de portabilité de mes données. Pour exercer ces droits, je peux contacter le club via info@royalaudaxtournai.be .

5. Accord

En date du *

*

En cliquant sur "Envoyer", je marque mon accord avec cette demande d'affiliation (pour un moins de 18 ans, accord nécessaire d'une personne disposant de l'autorité parentale).

Recevoir une copie